Raad voor Volksgezondheid en Samenleving: advies 'Opnieuw akkoord?' (digitaal)

[0:00:00] Vorige week opent deze technische briefing. Welke wordt georganiseerd door de vaste Kamercommissie voor volksgezondheid, welzijn en sport.

[0:00:07] De orde is een technische briefing waarin het advies van de Raad voor de volksgezondheid en samenleving aangeboden wordt. Dat heet opnieuw akkoord

[0:00:16] te gast zijn. Mevrouw Bussemaker, ik zag de heer Leerink en mevrouw Hannie ver en meneer hof

[0:00:26] van de kamer heeft is in zijn ingelogd. Mevrouw van een heel en mevrouw van den berg zie ik overdwars.

[0:00:35] Papa. Ik ben benieuwd hoe dat komt.

[0:00:41] Zoals eerder al gezegd er is een manifestatie gaande bij het Binnenhof over zorg salarissen. Dus een aantal Kamerleden zijn daarnaartoe gegaan. Ik stel voor dat we niet vallen beginnen met de presentatie en ik geef het woord aan mevrouw Bussemaker,

[0:00:55] Dankuwel. Fijn dat u onzinnig gelegenheid stelt ons advies toe te lichten. Dat klopt dat naast mij ook de heer Leerink als raadslid aanwezig is, en daarnaast als adviseurs Jan Luuk hof en ook de heer Richard hij ik moeten en mijn vrouw haar niet ver. Ik moet over tien minuten ongeveer deze presentatie verlaten. Maar Bas Leerink die dit samen met Liesbeth Noordergraaf een raadslid dat ons helaas verlaten heeft. Maar waar een nieuw iemand voor in de plaats is gekomen heeft voorbereid, zal de inhoud van de presentatie voor zijn rekening nemen. Dus ik zeg nog even toe de de aanleiding voor dit advies opnieuw akkoord adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke akkoorden in de zorg onderdeel van de werkagenda van de rvs. Dat hebben we al in de vorige technische briefing.

[0:02:02] Dit advies valt onder het onderdelen schuren. De stelsels en gaat vooral in op de vraag hoe we hoofdlijnenakkoorden al dan niet goed kunnen gebruiken in de nabije toekomst. Nou dan eerst maar even de vraag wat verstaan we eigenlijk onder hoofdlijnenakkoorden?

[0:02:26] Onder een hoofdlijnenakkoord verstaan we in dit advies bestuurlijke akkoorden die specifiek voor de curatieve zorg zijn opgesteld en die hoofdlijnenakkoorden die maakt het ministerie van VWS in de afgelopen jaren met partijen in de sector. En dan gaat het met name over afspraken over de maximaal toegestane financiële groei en inhoudelijke onderwerpen die daarbij spelen. Maar ze zijn vooral pers tekst door binnen de zorg vastgesteld dan misschien iets over de achtergrond van ons advies. Wij constateren dat er de afgelopen jaren met regelmaat discussie is ontstaan over het nut en werking van hoofdlijnenakkoorden. Denk bijvoorbeeld tijdens de coronacrisis dat een aantal partijen de hoofdlijnenakkoorden wilde opschorten, wat uiteindelijk niet is gebeurd. Maar denk ook aan een jaarlijkse contracteren cyclus tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, waarbij nog wel eens de discussie ontstaat over het ontbreken van budgetten als gevolg van de financiële of er de opmaken van budget moet ik zeggen als gevolg van de financiële groei normen uit de hoofdlijnen akkoorden als die vaststellen dat er geen ruimte is voor financiële groei, dan levert dat ook weer ingewikkelde problemen op bij het contracteren.

[0:03:50] De huidige hoofdlijnenakkoorden die lopen binnenkort af en daarmee is het ook belangrijk om ons de vraag te stellen. Willen we daarmee doorgaan of willen we op een het op een andere boeg gooien. Het geld voor al die akkoorden dat ze uit curatieve zorg dat ze eind of ergens in tweeduizend, tweeëntwintig aflopen en daarom vonden wij het wenselijk om advies uit te brengen en na te denken of een handvatten kunnen bieden om heerst straks passende keuze te maken, is het opnieuw sluiten van hoofdlijnenakkoorden wenselijk en hoe zou de akkoorden er in de toekomst dan uit moeten en kunnen zien. Wij hebben gesproken met een groot aantal inhoudelijke experts en met direct betrokkenen bij eerdere en huidige akkoorden, en bovendien hebben de conceptakkoord ook voorgelegd aan branche verenigingen en aan het ministerie van VWS.

[0:04:46] De discussie over akkoord en spitsen wij toe op op de curatieve zorg waar de discussie over akkoorden is wel breder en ik denk dat dat met name ook voor u als tweede kamer een belangrijk thema is omdat die hoofdlijnenakkoorden vaak vooral een discussie zijn. Dus het ministerie van VWS en de de branche verenigingen is er discussie over het nut en de werking van akkoorden. Een veel bredere en ik wijst er ook even op de conclusie van de eerste informateur Herman Tjeenk Willink die het had over gedetailleerde regeerakkoorden die ten koste gaan van het inhoudelijke politieke debat en daarmee de legitimiteit van beleidspunt burgers. Wij zien ook bij de hoofdlijnenakkoorden in de zorg. Wel een hebben wij zorgen over de legitimiteit, met name over de controle functie van van de kamer. Dus er is ook een bredere kritiek die we zien als het gaat om het sluiten van akkoorden. Sommigen hebben zelfs over een akkoorden fabriek en die discussies over akkoorden die zien we ook bij andere terrein. Ik verwijs maar even naar het energie en klimaatakkoord. Op het preventie akkoord hebben we nog wel het politieke primaat en is de legitimiteit van van de besluitvorming ook voldoende controleerbaar voor het Parlement. Dus naar ons idee of mijn idee was deze discussie ook wel degelijk bij de discussie over nieuwe bestuurscultuur en de vraag naar de verhouding tussen kabinet en regering en kamer en regering Parlement en versus samenleving.

[0:06:30] Wat we dan ook zien wat wel belangrijk is om te constateren dat politieke partijen al dan niet gebruik maken van de denken over hoofdlijnenakkoorden in verkiezingsprogramma's en de tabel. U ziet die toont aan dat er verschillen zijn tussen politieke partijen, hoewel er ook veel overeenkomsten zijn als je kijkt naar keuzes in kaart. En wat over wordt genomen. Dus ik zie wel enige frictie tussen wat er in verkiezingsprogramma staat en wat er wordt overgenomen uit de doorrekeningen van het CPB en onze ideeën illustreert dat er ook een inhoudelijk debat nodig is over het nut van eventuele nieuwe hoofdlijnen akkoorden. Want je kan het opnemen in je financiële doorrekening waar dan ook voldoende voor ogen wat dat in de praktijk betekent als we dat op die manier gaan uitvoeren en hebben we dan ook voldoende nagedacht over mogelijke alternatieven vanaf hier gaan we even terug naar het ontstaan van hoofdlijnen akkoorden en geef ik het stokje graag over aan collega's als lering en wens ik u verder nog een goede bijeenkomst, want ik zal u deze sessie verlaten Dankuwel,

[0:07:52] Wie praat er?

[0:07:54] Die praat? Oh, bah!

[0:07:57] Je bent nog steeds over dwars. Hoi.

[0:08:00] Ik kan er niks aan doen. Ik heb een technisch iets naar voor zit erop gegooid.

[0:08:05] Ja. Voor mevrouw Bussemaker nog

[0:08:08] oké dus dat kan leveren. Toch mevrouw Bussemaker. Heeft u nog even tijd voor.

[0:08:13] Ja hoor. Maar ok bestaat.

[0:08:15] De perspectief lijkt wel een instituut met onbeperkt. Goede mosselen levert een sterren besparen op dan nieuwe akkoord kan dat nog in wordt toegelicht hoe dit precies was bedoeld

[0:08:28] niet meer ontmoet.

[0:08:29] De de de tweede woede Point in deze ziet financieel perspectief en instrument voor beperken goede zorgkosten

[0:08:38] vader

[0:08:39] dan nieuwe akkoorden. Ik vroeg me af hoe moet ik dit precies lezen, want ook nul komma acht miljard is ook nog niet de wereld ten opzichte van honderd miljoen.

[0:08:50] Dit is zeker zo. Ik speel deze vraag. Als u het goed vindt even door aan Bas Leerink want ik denk dat hij er ook bij het vervolg van de presentatie nog op terug zal komen.

[0:09:02] Dank u wel. Meneer leerling.

[0:09:05] Ja, waar dit over overgaat is eigenlijk de

[0:09:08] inschatting die het centraal Planbureau maakt van allerlei maatregelen en onder andere

[0:09:15] een maatregel die over de zorgkosten ontwikkeling gaat is een dat wordt dan in dat keuzes keuzes in kaart document wordt dat genoemd instrument voor beperken groei, zorgkosten

[0:09:28] en dat is een instrument waarin eigenlijk via een soort

[0:09:32] een onafhankelijke autoriteit

[0:09:35] als de kosten uit de hand lopen in de zorg. Dan gaat die autoriteit beslissingen nemen over wat er niet meer in het basispakket zou zitten

[0:09:43] in dat levert in het lijstje van het centraal Planbureau dan nul komma acht miljard op

[0:09:48] in hoofdlijnenakkoorden daarvan wordt ingeschat dat dat ten opzichte van het basisscenario. En dan een en nul komma twee tot nul komma drie miljard oplevert

[0:09:58] en wat je dan dus ziet is dat er inderdaad een aantal partijen zijn in dat kunt u lezen in de tabelletje die dus in hun verkiezingsprogramma zeggen

[0:10:07] hoofdlijnenakkoord willen doen maar dan in bij keuzes in kaart is het doorrekenen van het verkiezingsprogramma kiezen voor een ander instrument.

[0:10:18] Duidelijk beantwoord.

[0:10:20] Van den berg. Ja oké. Meneer leer. Ik ga verder met uw presentatie.

[0:10:25] Ja.

[0:10:27] Nou dan gaan we even me inderdaad eindje verder naar het het ontstaan van de van de hoofdlijnenakkoorden in de de in tweeduizend twaalf is het eerste hoofdlijnenakkoord ons gesloten door de minister van VWS

[0:10:43] en dat was ook nadrukkelijk bedoeld. Er was een akkoord voor de medisch specialistische zorg en dat was nadrukkelijk bedoeld als steuntje in de rug

[0:10:51] voor de sector, voor zowel de zorgverzekeraars als de ziekenhuizen omdat er eigenlijk nog best een ingewikkelde situatie was die aan de ene kant de financiële houdbaarheid van de zorg onder druk stond de was een aantal jaren was de een waren de zorgkosten heel sterk gestegen.

[0:11:10] Dat kan overigens ook uit een aantal systeemfouten voort die te maken hadden met DBC s in in en de effecten daarvan. Er was ook een verandering in de DBC structuur ging de plaatsvinden in in het jaar tweeduizend twaalf, waardoor bij verzekeraars

[0:11:27] grote onzekerheid was over de financiële ontwikkeling waar zij mee te maken zouden krijgen.

[0:11:33] Toen is eigenlijk met op initiatief van de toenmalige DG

[0:11:40] bij curatieve zorg bij VWS is een uiteindelijk een hoofdlijnenakkoord gekomen als tijdelijke instrument om bestuurlijke rust te creëren

[0:11:47] in ruil voor afspraken over financiële houdbaarheid.

[0:11:51] Er stond nog iets achter en er was ook een macro beheers instrument ontwikkeld. Dat is nog steeds trouwens. Maar dat was ook nogal wat zorgen bij VWS over de juridische houdbaarheid van het instrument.

[0:12:04] Dus dit was ook een manier om te zorgen dat je dat instrument niet hoefde in te zetten

[0:12:09] en dus ook te voorkomen dat je daar juridische procedures over zou moeten gaan voeren.

[0:12:17] De in eigenlijk wel centraal akkoord vooral een groei norm

[0:12:22] waaraan dan ook dat macro beheersinstrument was gekoppeld en daarnaast staat er een beperkt aantal onderwerpen zoals substitutie van zorg tussen de tweede lijn en van de tweede lijn naar de eerste lijn

[0:12:32] en ook het afbouwen van overbodige ziekenhuis capaciteit

[0:12:36] stond in dat akkoord genoemd. Maar dat was echt op hoofdlijnen

[0:12:41] nadat eerste akkoord zijn we dat gaan uitbreiden en dat leidde ook er wel toe en je ziet u de in de in de tabel. Ziet u de akkoorden zoals die zijn in de eerste tranche en ontstaan. Dus naast de medisch specialistische zorg ook de GGZ en de huisartsenzorg.

[0:12:58] De tweede tranche kwam daar nog de wijkverpleging in de paramedische zorg bij

[0:13:03] en daar is in tweeduizend negentien zijn daar ook nog een derde tranche

[0:13:07] is daar voor

[0:13:10] afgesloten. Wat je zag is dat er in door die akkoorden

[0:13:15] zijn ook de is ook de financiële. Er zijn ook de contracten die zorgverzekeraars met ziekenhuizen zijn gaan sluiten zijn ook veranderd

[0:13:22] en daar zijn veel meer omzetplafonds

[0:13:25] al dan niet meer doorleefd verplicht in afgesproken of aanneemt zonder dus ging het niet over het totaalbedrag

[0:13:33] in dit eigenlijk de keuzes die je daarachter maakte werden meer bij het ziekenhuis en bij de dokters in het ziekenhuis neergelegd

[0:13:40] en die hoofdlijnen. Het was wel een financieel succes van het leidde er eigenlijk vrij snel

[0:13:46] al meteen in tweeduizend twaalf tot minder stijging van de zorgkosten

[0:13:52] en eigenlijk is ook de de financiële evaluatie zeker van de eerste akkoorden zijn ook positief als het gaat over het beheersen van de zorgkosten heeft echt gewerkt.

[0:14:01] Maar dat zorgde dus ook dat er meer belangstelling voor dat instrument kwam en dus werden ze ook opgenomen in de regeerakkoorden en de beleidsvoorstellen voor bijvoorbeeld Rutte twee Rutte drie

[0:14:14] na een wat ook wel bleek is dat omdat VWS dit heel graag wilde en de overheid ook deze akkoorden wilde sluiten zagen ook branchevereniging en belangen allerlei belangengroepen ook wel een kans schoon om

[0:14:27] ook als speciaal voor specifieke onderdelen in een akkoord te kunnen verwerken en die wilde dus daar ook al aan meewerken, bijvoorbeeld de huisartsenzorg maar niet specifiek een financieel probleem aan de hand was. Maar die toch graag een akkoord

[0:14:43] gaan we naar de volgende. Maar het begon een beetje te schuren internet eigenlijk steeds moeilijker om die sturen dat sturen via die hoofdlijnenakkoorden vol te houden

[0:14:55] en dat heeft te maken met

[0:14:58] ja, er waren politieke afspraken gemaakt. Het stond in het regeerakkoord. Dus er moest ook

[0:15:04] in de wet is ook een financiële besparing was ingeboekt. Dus dat betekende ook dat je eigenlijk die hoofdlijnenakkoorden moesten worden afgesloten

[0:15:11] in dat maakte ook weer dat dat daarmee de positie zeg maar van de overheid om

[0:15:17] concessies te doen op allerlei inhoudelijke dossiers die ja dat die dat dat gebeurde dus ook op aantal vlakken

[0:15:26] in het werd ook voor scheldpartijen en branches werd het ook wel een soort voorkeursroutes omdat ze dacht die op deze manier kunnen we ook onze belangen in onze wensen goed in zo'n akkoord opschrijven en onze belangen ook veilig stellen.

[0:15:41] Nou dat creëerde dan een situatie waarin de wel financiële afspraken werden gemaakt die vrij wel vrij scherp werden beschreven en dat er ook inhoudelijke afspraken kwamen

[0:15:51] die best wel algemeen zijn omschrijven omschreven bijvoorbeeld huisartsen zetten zich in om de samenwerking met andere professionals vorm te geven.

[0:16:00] Dat zijn natuurlijk wel vrij veilige afspraken

[0:16:03] ook niet altijd goed inspelen op uw belangen

[0:16:07] juiste zorg op de juiste plek en substitutie. Er zijn natuurlijk ook verliezers bij dat spel en in die zijn ook deelnemen in het akkoord.

[0:16:17] En hoe hard gaan zij zich dan inzetten voor dat uiteindelijke doel dat time schreef is

[0:16:22] en soms werd het ook gebruikt die akkoorden om de status quo vast te zetten. Zo bijvoorbeeld Federatie medisch specialisten heeft ook in het akkoord

[0:16:30] weten te krijgen en dat de specialisten vrij zouden blijven in de keuze voor loondienst of vrije vestiging

[0:16:37] en de academische ziekenhuizen hebben in datzelfde akkoord bedongen dat de academische component waar zij gebruik van maken. Inmiddels heet dat beschikbaarheid bijdragen academische zorg

[0:16:47] dat die niet opengesteld zou worden voor niet academische ziekenhuizen. Want eigenlijk wel het plan was en het beleid was van VWS.

[0:16:55] Ja eigenlijk is dat ook. Kan je dat ook wel zien als een

[0:16:59] dat ze toch min of meer politieke besluiten eigenlijk via zo'n hoofdlijnenakkoord dan toch niet van voor een tijdje worden

[0:17:07] tegengehouden.

[0:17:10] Wat we ook meten in interviews van best veel partijen gesproken dat ook de afspraken in de zorg praktijk en bij bestuurders lang niet altijd bekend zijn wel de financiële kaders. Dat was eigenlijk altijd wel duidelijk maar niet de inhoudelijke

[0:17:23] in onze conclusie is dus ook dat dat die huidige opzet van hoofdlijnenakkoorden per sector vooral gericht op financiële

[0:17:31] beperking van de stijging van uitgave dat dat eigenlijk uitgewerkt raakt. Er zit teveel een uitruil van belangen in

[0:17:40] financiële beheersing van als overheidsbelang tegenover de deelbelangen van sectoren, waardoor gewenste verandering in de zorg moeilijker tot stand komen

[0:17:49] in

[0:17:52] en als we dat dus niet veranderen. Dan wordt het ook steeds moeilijker om te sturen op groei, normen in plafonds van daarvoor zijn die inhoudelijke veranderingen soms ook echt nodig omdat die

[0:18:02] beperkte groei te kunnen bereiken.

[0:18:06] Nou misschien even naar de volgende. Want wat ons verder nog opviel is het een beetje onze hoofdconclusie eigenlijk. Je ziet ook dat de rol van het ministerie wat diffuus is het neemt het voortouw bij het sluiten van die akkoorden onderhandelt ook meebrengt partijen bij elkaar. Maar na het sluiten van het akkoord. Dan is ineens alleen nog maar faciliterend en ziet het akkoord als iets van het veld

[0:18:28] en daarmee zie je dan ook wel een beetje dat het maatschappelijk belang daardoor wat ondervertegenwoordigd raakt ten opzichte van de deelbelangen van de verschillende zorgsector.

[0:18:38] Je ziet ook dat de inhoud van de hoofdlijnenakkoorden soms over land met taken die door

[0:18:44] VWS ook bij de Zorgautoriteit en de Zorginstituut werden belicht.

[0:18:49] Dat hebben we ook gehoord van de betrokkenen.

[0:18:52] Ja bijvoorbeeld dat onderwerpen waarover in het Zorginstituut besluiten worden genomen, ook op het platform

[0:19:00] waar het hoofdlijnenakkoord wordt besproken. Opnieuw worden besproken en dat leidt dan wel tot verwarring in de besluitvorming in kan ook de voortgang op zo'n onderwerp natuurlijk wel belemmeren

[0:19:12] in een derde is dus wat ik net al zei dat die akkoorden

[0:19:16] ook een aantal politieke keuzes eigenlijk in een al regelen via een akkoord en daarmee de invloed van de politiek op die inhoud ook eigenlijk weg zitten achter de handtekening van dat akkoord

[0:19:29] voorbeelden rondom de vrijheid van medisch specialisten om te kunnen kiezen voor vestiging of loondienst is daar een van.

[0:19:36] Er zijn meer voorbeelden van te vinden en ook in ons rapport te vinden.

[0:19:41] Hoe zou het dan verder moeten.

[0:19:44] Nou daar en daar hebben we eigenlijk drie hoofd boodschappen

[0:19:51] in.

[0:19:52] Wij denken dat we eigenlijk dat je weg zou moeten stappen uit die smalle focus op financiële kaders en beheersing in kiezen voor een brede maatschappelijke blik. Er zijn steeds meer onderwerpen

[0:20:05] die vragen om ze intersectorale samenwerking en waarbij een akkoord, wat alleen maar gericht is op op financiële kaders per sector niet per sé bij helpt

[0:20:21] moeten ook de voor de tweede aanbeveling zou zijn dat we moeten denken aan die bestuurlijke akkoorden niet een soort automatisme wordt, want het nu toch een beetje lijkt te zijn geworden in de zorg in die van de curatieve zorg.

[0:20:34] Maar dat er ook andere mogelijkheden zijn om hetzelfde doel te bereiken. Die moeten ook wel expliciet worden afgewogen. Wij zien daar ook een rol

[0:20:44] voor bijvoorbeeld de tweede kamer.

[0:20:47] En als je dan toch kiest voor bestuurlijke akkoorden. Dan moet je echt wel zorgen voor een betere legitimiteit ervan onder andere door die akkoorden en de inhoud van die akkoorden ook beter

[0:20:57] te verbinden met het Parlement en met de samenleving

[0:21:01] gaan we even alle drie. Wat mij betreft even langs

[0:21:04] de eerste is dus die focus op financiële beheersing naar focus op maatschappelijke opgave.

[0:21:11] Dus wat ons betreft niet opnieuw sectorale hoofdlijnenakkoorden sluiten, met als hoofddoel het bereiken van een financiële groei norm

[0:21:20] het afstappen.

[0:21:23] De afstappen van door niet te storten te starten met de financiële groei. Normaal is er ook wat ruimte om na te denken over hoe kun je bepaalde

[0:21:32] maatschappelijke opgaven, zoals bijvoorbeeld gezondheidsverschillen tussen wijken en bevolkingsgroepen. Hoe kun je zo'n opgave. Nou, centraal stellen en kunnen je daar ook een akkoord over sluiten om tot oplossingen te komen. En natuurlijk heeft dat ook impact op de op financiële kader. Maar dan wel in die volgorde

[0:21:51] en dus de Financiën Financiën gaan dus daarmee de inhoud volgen in plaats van andersom. Je gaat domein overstijgend beleid wordt dan ook nooit nodig. Dat is ook een duidelijke

[0:22:00] keuze wat je in dat in die akkoorden dan kunt gaan regelen

[0:22:04] en we moeten dus ook wat die model werkelijkheden en de dominante modellen van het centraal Planbureau en Financiën hierover toch wel durven los te laten

[0:22:13] omdat we denken dat die niveau op dit moment in de zorg eigenlijk een beetje uitgewerkt raken en niets heel veel goeds meer gaan brengen.

[0:22:23] Het tweede omdat van die akkoorden geen automatisme te maken.

[0:22:27] Dat gaat er eigenlijk.

[0:22:30] Er moet wel echt urgentie zijn en het eerste akkoord over medisch specialistische zorg. Daar was zowel bij de verzekeraars als urgentie bij de ziekenhuizen was urgentie en bij de overheid als urgentie en dus alle drie. De partijen die in dat akkoord gingen sluiten. Die wilde ook dat er een afspraak kwam.

[0:22:46] Nu is dat eigenlijk vaak bij veel akkoorden veel minder duidelijk en is de enige urgentie is eigenlijk het staat in het regeerakkoord en we moeten die

[0:22:54] bezuiniging die we hebben ingeboekt. Ook invullen via zo'n akkoord.

[0:22:58] Maar voor het overige is er ook inhoudelijk vaak geen in urgentie die centraal staat bij het maken van dat akkoord

[0:23:08] een.

[0:23:09] Je zou eigenlijk ook willen dat die akkoorden dan dat er ook onderlinge afhankelijkheid is dat je het niet ieder van die partijen dat niet alleen kan doen en dat je het alleen samen kan oplossen. Anders is er ook geen echte logica voor dit voor een akkoord. Ook dat is niet altijd het geval

[0:23:25] in dat is ook iets om goed naar te kijken.

[0:23:29] De is ook onzekerheid en de al dat is ook nodig. Want als er geen onzekerheid is dan is het misschien ook niet nodig om tot een akkoord te komen.

[0:23:37] Maar hier als als dat er wel is dan kan je kan de samenwerking ook echt helpen om die onzekerheid of die reductie risico's te reduceren door bijvoorbeeld een helder perspectief te bieden op het thema

[0:23:49] gedeeld. Maatschappelijk doel is ook belangrijk voor die akkoord. Dat moet echt en dat moeten we een maatschappelijk geformuleerd doel zijn waar alle partijen zich aan kunnen conditie Commissie committeren.

[0:23:59] Er is ook iets van leiderschap nodig. Dat was in het eerste hoofdlijnenakkoord ook heel duidelijk en zonder een aantal hoofdpersonen die echt tegen elkaar gezegd hebben. Wij willen dit akkoord gaan sluiten. Ja was ook niet gekomen, denken we

[0:24:11] in wat je ook kunt doen is nadenken over bij de. Het vervolg van zo'n akkoord

[0:24:17] of daar toch zijn. Maar in het kader van de monitoring en in het kader van het bij elkaar brengen van partijen misschien toch een onafhankelijk. Iemand moet zijn die dat

[0:24:26] zo'n akkoord over een maatschappelijk doel in goede banen leidt

[0:24:32] dan gaan we naar het volgende slides. Dat gaat over

[0:24:38] maatschappelijke opgave. Dit zijn een paar voorbeelden van maatschappelijke opgaven waar iedereen zou ons zouden kunnen voorstellen dat een akkoord kan helpen om om dat vraagstuk op te kunnen lossen in de gezamenlijkheid. Eentje is het Woonzorg vraagstuk voor ouderen. Er is duidelijk urgentie bij individuele partijen, zowel bij de mensen de verpleeghuizen als bij de

[0:25:03] mensen in de ziekenhuizen als bij de mensen in de eerste lijn als bij de zorgkantoren bij de zorgverzekeraars. Iedereen heeft er belang bij dat dit goed gaat werken. De gemeenten hebben worstelen hier ook mee.

[0:25:14] Dat betekent dat je met die partijen eigenlijk ook met een duidelijk doel een akkoord zou moeten sluiten. Inmiddels is daar ook een akkoord voor gesloten.

[0:25:23] Daarin

[0:25:24] gaan we nu maar even niet in detail op in mijn en dat is denk ik heel goed en dat betekent dat dat ook een manier is hoe je

[0:25:30] de de gewenste ontwikkeling in dit dit front ook verder kunt brengen.

[0:25:36] Tweede zou kunnen zijn wachttijden voor mensen met zwaardere psychische problematiek. Er is echter urgentie denk ik, zowel bij de GGZ als bij de patiëntenorganisaties als bij de zorgverzekeraars.

[0:25:46] Ze

[0:25:47] lijkt goed om daar dan ook een helder akkoord over te sluiten. Wat is er dan nodig voor individuele partijen. Om dit voor elkaar te krijgen

[0:25:55] en daar afspraken over te maken

[0:25:59] en een derde zou kunnen zijn, bijvoorbeeld gezondheidsverschillen hebben we als Raad ook al een paar keer op gewezen dat die eigenlijk toenemen in Nederland. Dat dat denk ik ongewenst is

[0:26:09] er is ook onzekerheid en we weten niet precies wat we er allemaal aan moeten doen

[0:26:13] maar dat zou wel om die reden wellicht ook een goed onderwerp zijn om toch met partijen bij elkaar afspraken over te maken en ook een helder doel te formuleren van wat je nog

[0:26:25] acceptabele gezondheidsverschillen zien

[0:26:29] waar je ook vindt waar je ook de primaat wil neerleggen.

[0:26:34] Een volgend punt is die legitimiteit van de akkoorden. Wij denken dat dat versterkt moet worden. Het is nu heel erg iets wat tussen het ministerie en de partij. En dan vooral nog de brancheorganisaties gebeurt

[0:26:46] is eigenlijk hetzelfde. Toch ook zaken in staan die wel degelijk

[0:26:51] niet verder gaan dan alleen maar het afspreken van een financiële groei norm. Die is ook echt impact hebben op hoe de zorg geleverd wordt en ook hoe de

[0:27:02] ja

[0:27:03] daar heeft de samenleving dus ook echt

[0:27:05] ondervindt daar de effecten van.

[0:27:08] Dus vinden we het ook goed dat de legitimiteit van die akkoorden ook versterkt wordt door burgers, maar ook vooral ook de tweede kamer daar nadrukkelijk bij te betrekken.

[0:27:16] De

[0:27:17] dus ook een met het Parlement een duidelijke afbakening kiezen en zeggen wat hoort er dus niet bij. Wat gaat het niet over.

[0:27:26] En ook wat je doet als het akkoord onvoldoende werkt. Dus dan gaat het over bijsturing andere instrumenten inzetten.

[0:27:33] Dat soort dingen. Openbare monitoring op de afspraken en doelen is ook wat ons betreft een belangrijke aanbeveling gebeurt nu eigenlijk niet of nauwelijks

[0:27:40] kan veel beter en gaat ook heel groot effect denken wij hebben

[0:27:46] in wat natuurlijk ook zo is is dat die maatschappelijke opgave vaak over domeinen heen gaan betreft dan ook die verschillende domeinen dichtbij

[0:27:55] dus niet alleen een afspraak met een sector in de zorg,

[0:27:58] maar juist ook kijken naar bijvoorbeeld het lokaal bestuur de GGD. Dat soort partijen ook betrekken. Maar dat zijn op die maatschappelijke opgave ook echt invloed.

[0:28:09] De.

[0:28:11] Daar wilde ik heb mij laten qua toelichting in

[0:28:16] samen open voor vragen.

[0:28:18] Dankuwel. Meneer Leerink. Mag ik een van uw collega's nog het woord geven of kan ik na de vragen van de tweede Kamerleden.

[0:28:25] Jan. Luuk. Richard,

[0:28:28] Nee.

[0:28:29] Maar goed. Ok.

[0:28:32] Dan kijk ik even wie er op dit moment zijn ingeschakeld. Ik zie dat mevrouw Paul Verweij ook geen geen schakelt is dan gaan we eerst naar mevrouw van den heuvel van de VVD.

[0:28:43] Ja. Dankjewel. Voorzitter, maar dankjewel. Ook degene die dit gepresenteerd hebben. Ik vond wel een helder rapport Mike bekijk het wel gewoon in het totaalplaatje, met name ook het rapport wat vandaag uitgekomen is en mijn vraag gaat daar een beetje toe. Jullie spreken ook over hoofdlijnenakkoorden aan de ene kant zeggen ja, doe het alleen als het urgent is en en de belangstelling een tal van de andere kant sta je ook steeds meer partijen die deel willen nemen dat botste voorbij. Een beetje. En hoe zien jullie het in het kader van wat vandaag uitgekomen? Is dat de brede zin moeten we niet een hoofdlijnenakkoord hebben met keuzes met daaronder weer andere maar dat verzin ik nu zal morgen gewoon

[0:29:24] meneer lering.

[0:29:26] De eerste vraag. Het is natuurlijk inderdaad zo dat er meer partijen een belangstelling hebben voor die hoofdlijnenakkoorden. Maar volgens ons komt dat ook vooral omdat ze aanvoelen dat de overheid eigenlijk die akkoorden moet sluiten

[0:29:40] en ze dus ook wat te winnen hebben zeg maar bij die het sluiten van zo'n akkoord is gewoon wel binnen kunnen halen. En dus

[0:29:46] er zijn een paar voorbeelden al eerder genoemd, maar de ik denk dat dat echt een hele belangrijke prikkel is in de speelt nog bij dat je akkoorden worden gesloten door brancheorganisaties.

[0:29:56] Ja die hebben op zichzelf ook de neiging om

[0:29:59] natuurlijk komen die op voor het belang van de sector. Maar die hebben natuurlijk ook een grotere bestaansrecht. Als er zo'n akkoord is wat ze dus daar zit ook nog wel een soort extra prikkel in om vooral na zo'n akkoord te willen gaan

[0:30:14] en de de onderwerpen die in die brancheorganisatie spelen en die belangrijk gevonden worden om die vooral ook te laten landen in het hoofdlijnenakkoord,

[0:30:22] terwijl dat niet altijd het belang is wat de samenleving of misschien zelfs de politiek. Uiteindelijk zou willen daarin.

[0:30:29] Het is dat is wat we daar zien. Dus die tegenstrijdigheid die snap ik heel goed. Maar die die is wat ons betreft is ook die belangstelling is eigenlijk wat oneigenlijk en zou je misschien ook niet moeten pillen. Die wil niet moeten stimuleren.

[0:30:42] De tweede vraag is moet je dan niet misschien een akkoord maken en daar dan allerlei woorden onder zet. Dat is natuurlijk een pleidooi.

[0:30:51] Wat is dat dat zien wij een beetje als een vorm en invulling vorm.

[0:30:56] Ik denk dat het belangrijk is dat er in ieder geval helderheid ontstaat. Over

[0:31:01] welke opgaven kunnen we eigenlijk binnen het huidige stelsel eigenlijk niet goed oplossen

[0:31:07] omdat er gewoon de een heeft deze verantwoordelijkheid en die heeft die verantwoordelijkheid en dat is allemaal gerechtvaardigd zijn. Ook in dit stelsel zo bedacht.

[0:31:17] Maar daarmee lost het probleem niet op.

[0:31:21] Ja. Als dat we hebben een paar voorstellen gedaan en van waarbij de maar dat speelt

[0:31:27] dan is het nuttig om te zeggen van kunnen we daar met elkaar een akkoord over sluiten en dat is misschien goed. Daar kunnen we ons heel goed voorstellen dat je dat dan doen ze eerst op landelijk niveau

[0:31:36] om te kijken van oké wat is er dan vanuit landelijk nodig. Wat moeten we als politiek of als als overheid organiseren, zodat de partijen ook echt ook in de regio met zo'n akkoord aan de slag kunnen.

[0:31:48] Dat is misschien heel relatief weinig soms en dat zou best kunnen. Maar soms moeten misschien wel wat voor gebeuren bijvoorbeeld dat er de mogelijkheid wordt geschapen om de gemeente meer budget te geven om aan de maatschappelijk werk uit te geven, zodat

[0:32:03] op die manier beter kunnen samenwerken om bijvoorbeeld met gezondheidsverschillen aan de slag te gaan. Ik bedenk nu ook maar even wat plekken maar dat soort

[0:32:10] vraagstukken moeten daar moeten landelijk dan bekeken worden en dat kun je dan uitwerken in een regionaal akkoord

[0:32:17] waarin je dan met de betrokken partijen veel dichterbij de de problemen die dan in die regio spelen

[0:32:24] tot oplossingen kunt gaan komen in hun doelen kunt gaan bereiken in dat ook in de regio verantwoording over afleggen van zijn de zijn het ook kunt halen.

[0:32:33] Dat kunnen we ons daar heel goed bij voorstellen. Maar wij zijn eigenlijk een beetje een

[0:32:37] niet zo heel enthousiast over het idee van een soort algemeen akkoord wat over alles gaat.

[0:32:42] Nee daar geloof ik niet zo in. Ik denk dat dat je echt moet kiezen voor

[0:32:47] een specifieke opgave die partijen niet zelf kunnen oplossen en waar je als politiek ook van zegt dit is voor ons echt belangrijk. Hier willen we gewoon dat het anders gaat dan het nu gaat

[0:32:56] en dat dan verwerken in een in een akkoord.

[0:33:01] Jawel, mevrouw van de jullie wel een vervolgvraag stellen. Ja hoor.

[0:33:05] Ja. Nee jij. Ik snap ik hoor wat u zegt een groot gedeelte ben ik het ook eens. Maar ik denk dat terwijl er grote gemeenschappelijke delen ligt en voor mij is het woordkeuze

[0:33:19] en bepaalde keuzes zullen toch echt met elkaar eerst politiek genomen moeten worden. Wil je dat verder doen. Dus Vandaar ik daar zat ik meer naar te zoeken. We zullen keuzes moeten maken. Waar heb je dan vervolgens weer verder. Ook in de zorg kan werken.

[0:33:37] Want als je ja als je bijvoorbeeld zegt

[0:33:40] nou ja en de de die geweest die gezondheidsverschillen. Dat vinden we als tweede kamer was politiek echt een onaanvaardbare ontwikkeling. We willen echt dat er wat aan gebeurt. Want dat heeft ook hele negatieve maatschappelijke effecten bijvoorbeeld dan dan is dat in ieder geval een politieke richting en een uitspraak. En dan kan je ook dan kan het ministerie daar ook

[0:34:00] met de partijen de GGD en de verzekeraars. De partijen in de zorg die daaraan bijdragen aan denken te kunnen leveren

[0:34:08] tot afspraken komen van hoe gaan we dit dan verbeteren. Maar die keuze aan het begin. En dat is nadrukkelijk iets wat je inderdaad in de politiek moet doen.

[0:34:16] Een zie.

[0:34:17] Dankuwel. Mevrouw van den berg.

[0:34:21] Dank u wel. Voorzitter en voorzitter. Ik ik deel in geval de opmerkingen van meneer dat het bij de hoofdlijnenakkoorden dat die zeer versnipperd waren, dat vaak ook nog bevestiging is van de status quo en dat de openbare monitor monitoring ons ontbrak. En nu zat ik eigenlijk even ook omdat dit onderwerp onzekerheid net noemde. De Raad heeft ook een mooie publicatie gemaakt gezichten van onzeker bestaan.

[0:34:48] Daarbij wordt aangegeven dat dat ik noem maar onderwijs en en wonen en armoedebestrijding. Wij spreken nog belangrijker zijn om ook die gezondheid te bereiken, want er wordt enorm veel gemedicaliseerd. Nu hebben wij in de kamer al verschillende keren gesproken. Ze moeten een toe. Ook alleen deze zorg wordt geboden

[0:35:12] omdat we nu van de medische zorg ook weten van vijftig procent is het gewoon nog niet bekend of uberhaupt types de gaat dat nog ergens ook meegenomen

[0:35:24] tegenaan gelopen.

[0:35:28] De zijn.

[0:35:30] Ja ik heb er een van zo is is dat de het eerste stuk van van uw vragen ging is natuurlijk zo dat er

[0:35:42] ja de zijn de ook. Dit is niet alleen de zorg en het gaat ook over wonen. Het gaat ook over onderwijs. Het gaat ook over sociale zaken, het gaat over de gemeentepolitiek en de uitvoering van gemeen van alle deze de zit de zit een. Het is een vaak zijn de maatschappelijke opgaven waar je op uit zou komen vragen vaak echt een een vrij brede inspanning om dit voor elkaar te krijgen en dat betekent eigenlijk ook dat je dus ook die partijen er ook bij moet betrekken

[0:36:10] en dat maakt het ook wel ingewikkeld. Hè. Dat is heel jammer want als je iets met meerdere departementen wilt doen in den Haag. Ja dat is best een complexe vraagstukken dat dit allemaal verdeeld naar departementen tot en met de woordvoering in de tweede kamer aan toe en dus dat is pas echt wel ingewikkeld.

[0:36:27] Maar die de hebben het ook over vraagstukken die

[0:36:32] en daar moet je dan ook wel van afwegen is de urgentie zodanig dat we deze ingewikkelde weg toch op gaan dat we toch zeggen. Ja maar dit kan wel zijn maar we moeten dit toch gaan doen en wat ons betreft niet dat

[0:36:44] om de het advies. Wat wij daarvoor geven is inderdaad toch dat als er echt urgentie is dan zou je dat toch moeten doen dan moet je die scholen daar toch bij betrekken of dan moet je toch ook met de de woningbouwcorporaties en slag over met dus met andere woorden. Ja. Dus dat moeten zeker bij

[0:37:02] als de urgentie er ook echt is de ook partijen echt een bijdrage kunnen leveren

[0:37:07] en willen leveren

[0:37:08] in de tweede stuk van de vraag gaat heel erg over

[0:37:14] het debat. Wat natuurlijk al een tijdje aan de gang is en dat heet dan passende zorg of zinnige zorg of nou ja, hoe verschillende woorden voor

[0:37:22] dat is wel een

[0:37:25] eerlijk gezegd wij hebben daar niets zeg maar met die wat een welzijn tegengekomen is dat

[0:37:31] een aantal initiatieven die door het Zorginstituut door VWS met het Zorginstituut zijn afgesproken. Daar gaan jullie mee aan de slag

[0:37:38] dat dat soms ook in hoofdlijnenakkoorden net anders was opgeschreven, waardoor het eigenlijk zo'n initiatief van het Zorginstituut al van tevoren niet

[0:37:47] heel succesvol kon gaan zijn. Dus ja dat was in de hoofdlijnenakkoorden net weer anders afgesproken. Dus dat is niet iets waar we ook de vinger opleggen

[0:37:56] als je het mij bij de ik denk niet dat we in het advies. Heel veel over gezegd hebben. Ik denk ook dat je als politiek heel

[0:38:02] zuinig moet zijn met mening hebben over wat passen en zinnige zorgen is.

[0:38:09] Nee want ik denk eigenlijk dat dat

[0:38:11] best

[0:38:13] een in snel en heel ingewikkeld en inhoudelijk debat wordt want

[0:38:18] er gebeuren ook een de de inderdaad fijn en dat is natuurlijk een bekend cijfer en vijftig procent van de dingen die we doen in de zorg. Ze zijn niet echt een beest.

[0:38:26] Dat wil niet zeggen dat ze niet werken en ze wil ook niet zeggen dat het geen passende zorg is

[0:38:30] en

[0:38:32] maar dat betekent wel de zijn aan de andere kant zijn er ook dingen waarvan we weten ja weet je dat hadden we dat moeten we eigenlijk helemaal niet meer doen. Maar we doen het nog steeds zenders

[0:38:42] in.

[0:38:42] De kennelijk,

[0:38:46] Dus dat zijn eigenlijk andere vraagstukken. Wat mij betreft en de vraag is. Oh. Ik denk ik ben daar ook niet heel

[0:38:52] optimistisch over dat we daar nou gigantisch veel winst nog kunnen boeken. Ik denk eigenlijk dat dat

[0:38:58] natuurlijk is het goed om daar alsmaar aandacht voor te hebben en ook dat met beroepsgroepen te bespreken en proberen daar verbeteringen en beter onderzoeken onder te leggen. Maar ik zou daar niet heel optimistisch over zijn en ik vind het eerlijk gezegd ook wat wat natuurlijk. Het voorstel was wat uiteindelijk ook in dat keuzes in kaart staat is dan zo'n autoriteit die dan zou moeten bepalen wat er dan uit het pakket gaat.

[0:39:22] Ja ik ik dat gaat dan over dingen

[0:39:26] bijvoorbeeld een robot operatie bij darmkanker.

[0:39:30] Dat is dan niet evidence base. Maar ik denk niet dat je in Nederland heel veel machine chirurg gaat vinden die het een goed idee vinden om dan maar die robot operatie ook maar niet meer te doen terwijl dat

[0:39:42] dat zou zomaar het effect kunnen zijn van zo'n van zo'n soort ingreep is dat. Ik denk dat je die gewoon niet ontmoet gaan

[0:39:48] in dat een betere weg is om te kijken van oké

[0:39:53] wat kunnen we doen om te zorgen dat mensen minder later

[0:39:58] kanker krijgen bijvoorbeeld. Dat is een betere dans. En dan misschien gaat dat juist wel over gezondheidsverschillen en dus dat je waarom dat bepaalde nou dat is eigenlijk een denken wij een betere aanpak

[0:40:09] die waar je als overheid ook meer impact kunt hebben dan op dat anders.

[0:40:15] Dankuwel. Wat was dat voldoende. Mevrouw van den berg. Ja, mevrouw Paul Verweij van jij eenentwintig.

[0:40:24] Geen aanvullende vraag. Voorzitter,

[0:40:26] Dankuwel. Dan zou ik zelf graag nog een vraag willen stellen en dat gaat over

[0:40:32] je eigen tot tweeduizend en tien hadden we vijfentwintig jaren achter elkaar van van van forse overschrijdingen en sinds tweeduizend en twaalf hebben we een enorme meevallers en die die lopen enorm op één miljard twee miljard euro per jaar. Dat komt vooral door die hoofdlijnenakkoorden

[0:40:49] daarin zijn ze ook financieel gezien heel erg succesvol geweest. Maar het centraal Planbureau zei al in tweeduizend zeventien bij de start van het regeerakkoord. Rutte drie dat rekken wel uit. Was dat de hoofdlijnenakkoorden. De financiële randvoorwaarden zou de zorgen voor kwaliteitsverlies. En dan lees ik eigenlijk in dit advies. Ook sluit niet opnieuw sectorale hoofdlijnenakkoorden over financiële groei norm. Meneer Leerink. Misschien kunt u daar nog iets meer over.

[0:41:21] Ja.

[0:41:24] Dat dat kan zeker. Het klopt inderdaad dat het centraal Planbureau dat toen ook al zei, en dat eigenlijk waarschijnlijk nu ook weer gezegd heeft en wij zeggen dat eigenlijk ook. Kijk wat er gebeurt door die

[0:41:36] normering of de financiële groei beperkingen per sector is dat eigenlijk het het maken van allerlei keuzes in de zorg.

[0:41:45] Er wordt dan eigenlijk naar beneden gedrukt. Dus dan gaan ziekenhuizen gaan die gaan kijken van hoe kunnen we

[0:41:53] met en te worden in ziekenhuizen niet minder patiënten behandeld.

[0:41:57] Er worden nog steeds meer behandeld, alleen wel tegen lagere kosten en de. Er wordt gesneden. In alcohol kunnen we effectiever efficiënter. Met de benen omgaan, kunnen we het minder ic-bedden toe om maar eens wat actuele onderwerpen erbij te halen. Maar dat is ook gebeurd de afgelopen tijd werden zij hebben dus die dat is een beetje de rest denk ik die het centraal Planbureau gebit is natuurlijk wel echt

[0:42:21] in de in ziekenhuizen zeker en dan kan ik dat ook goed overzien. Daar is echt wel een stuk is wordt nu een stuk efficiënter gewerkt dan in tweeduizend twaalf. Dus dat is goed, want er is ook dat is ook prima. Dus ook in het belang van van de samenleving en dus dat is ook goed.

[0:42:34] Maar op een gegeven moment

[0:42:36] ja. Kun je eigenlijk daarin kun je altijd in blijven verbeteren. Maar daar zitten de grote stukken niet meer. De grote stukken zitten nu in

[0:42:44] ja liggen in een ziekenhuis. Heel veel patiënten die er eigenlijk helemaal niet horen te liggen. Die zijn er wel ongeluk binnengekomen op vrijdagmiddag omdat er omdat er geen andere mogelijkheden waren in de deur van de spoedeisende hulp altijd openstaat.

[0:42:57] Hoe gaan we dat oplossen

[0:42:59] en dat kan het ziekenhuis niet alleen oplossen.

[0:43:02] Daar is de gemeente bij nodig zijn. Dus de naar eens dat dat soort vraagstukken die daar zijn nu eigenlijk. Die zijn nu eigenlijk aan zet in die los je niet op met een sectoraal hoofdlijnenakkoord

[0:43:13] en

[0:43:15] dus ja dat is eigenlijk het belangrijkste punt wat wij maken. Je kunt nog steeds sturen op. Uiteindelijk willen we in Nederland ook niet naar onhoudbare Financiën en alsmaar meer geld aan zorg uitgeven. Dat is zeker niet als we niet kunnen aantonen dat het ook nuttig is en dat willen we natuurlijk niet.

[0:43:31] Maar we moeten dan wel beginnen bij de inhoud en proberen die problemen erbij te pakken die daar dan ook de aan de

[0:43:38] aan de aan de bron van staan.

[0:43:41] Dankuwel leven en nog vragen bij mijn collega's.

[0:43:46] Nee, er zijn er nog na branders bij onze gasten.

[0:43:50] Meneer leerling

[0:43:51] ook niet.

[0:43:52] Nee hoor. Geen naar branden.

[0:43:55] Hartelijk Dank. Dan komen we hiermee aan het einde van de technische briefing waarin we het advies opnieuw akkoord van de Raad voor de volksgezondheid en samenleving aangeboden hebben gekregen. Wij zullen dit rapport meenemen. Ik denk in ieder geval bij de begrotingsbehandeling VWS op zesentwintig oktober en ik denk dat dat ook gaan voegen bij debatten die we nog gaan voeren over het medisch zorglandschap en ik Dank u in ieder geval voor uw uitgebreide inbreng en en we zijn weer een stuk opgeschoten. Wat dat betreft en bij deze sluit ik deze technische briefing. Ik Dank u allen. Hartelijk,

[0:44:27] Jongen Dankuwel

[0:44:30] gedaan,